اندیكاسیون انتوباسیون :

1.  تهویه مكانیكی با فشار مثبت
2.  محافظت از راه هوایی در بیمارانی كه هوشیاری مناسب ندارند .
3. تخلیه ترشحات  راه هوایی

روشهای معمول برای انتوباسیون :

میتوان لوله های تراشه را از راه بینی یا دهان در داخل تراشه جای داد. ویژگیهای اساسی هر یك از این راهها در جدول ذیل فهرست شده است.

در عکس ذیل آناتومی تراشه نمایش داده شده ،پر بودن بیش از اندازه كاف لوله منجر به ایجاد نكروز تراشه، ایجاد فیستول بین مری و تراشه میگردد، بمنظور پیشگیری از این وضعیت چه نكاتی را باید رعایت كنیم:

چه لوله تراشه ای را انتخاب بكنیم؟

لوله تراشه های اولیه كاف هایی داشتند كه كمپلیانس كمی داشتند و وقتی باد میشدند موجب تسریع در ایجاد نكروز تراشه در اثر فشار می شدند(High Pressure)

 هنگامی كه در اواسط دهه 1970 كاف های بزرگتر با كمپلیانس بیشتر ابداع گردیدند، این عارضه به مقدار قابل توجهی كاهش یافت  هنگامی كه كاف های جدیدتر باد میشوند فشار پایین تری تولید میكنند(Low Pressure) ، و بزرگ بودن اندازه كاف موجب پخش شدن فشار روی ناحیه وسیع تری از مخاط تراشه میشود

چه سایزی مناسب است؟

نكته دیگر انتخاب سایز مناسب لوله جهت بیمار میباشد. بطوری كه انتخاب لوله كوچك برای بیمار بزرگسال ،منجر به این میشود كه باد شدن زیاد كاف هم نتواند مجرای تراشه را كامل كیپ نماید و نشتی هوا و آسپیراسیون را به همراه خواهد داشت. بطور معمول برای مردان لوله تراشه با سایز mm 8.5-8-7.5 و برای زنان از سایز mm7.5-7-6.5 بسته به جثه بیمار انتخاب میشود.

در كودكان زیر 12 سال از فرمول ID=4/سن +14 استفاده میشود. توجه داشته باشید بخاطر قطر كوچك تراشه در كودكان خردسال (زیر 8 سال ) از لوله تراشه بدون كاف دار استفاده می شود.

چه وسایلی برای انتوباسیون نیاز دارید؟

وسایل محافظتی شامل: دستکش ،شیلد صورت یا عینک – لوازم برای ساکشن ، لارنگوسکوپ با چند سایز مختلف تیغه،لوله تراشه با گاید و یک سرنگ و همچنین یک گوشی پزشکی و در صورت موجود بودن نشانگر Co2 انتهای بازدم(End tidal Co2 detector)

نحوه انتوباسیون:

بهتر است انتوباسیون  توسط دو نفر انجام بگیرد . ابتدا تمام لوازم را آماده و ساکشن در دسترس قرار دهید

 نفر اول لارنگوسکوپ را در دست چپ بگیرید و با دست راست لب بیمار را باز نموده

و از سمت راست دهان بیمار لارنگوسکوپ را به داخل دهان بیمار سر داده و زبان را به گوشه چپ دهان هدایت نموده ، تیغه را به داخل هدایت نموده تا اپیگلوت را مشاهده نمایید اگر از تیغه سر کج (Macintosh) استفاده مینمایید تیغه را به سمت بالای اپیگلوت ، و اگر از تیغه راست (Miller) استفاده میکنید تیغه را به زیر اپیگلوت هدایت نمایید .

سپس دسته لارنگوسکوپ را بطور مستقیم بالا بکشید ( نچرخانید).

تا اپیگلوت بالا کشیده شده و تارهای صوتی قابل مشاهده شود. سپس اقدام به داخل کردن لوله تراشه نمایید

نفر دوم ابتدا لوله تراشه را امتحان نموده ، گاید را داخل آن بطوری که از نوک لوله خارج نشود قرار داده

 ، لوله را در دست چپ نگه داشته و در زمان مناسب لوله را تحویل نفر اول داده، سپس گوشه لب بیمار را برای دید بهتر پایین کشیده و با دست راست بر روی غضروف انگشتری (cricoid Pressure) فشار میدهد.

لوله تراشه تا چه اندازه وارد تراشه شود؟

پس از انتوباسیون بمنظور كنترل محل قرار گیری لوله ابتدا با گوشی پزشكی بهصداهای تنفسی در هر دو سمت قفسه سینه گوش میدهیم، حركات قفسه سینه را كنترل میكنیم و در نهایت جهت كنترل دقیق از بیمار رادیو گرافی روتین قفسه سینه بعمل می آوریم. نوك لوله در رادیوگرافی باید 3-2 سانتیمتر بالاتر از كارینا (محل دو شاخه شدن تراشه) قرار گیرد .توجه داشته باشید كه كارینا در رادیوگرافی در فضای بین چهارمین و پنجمین مهره سینه ای (T4-T5) واقع شده است.

در 5 تا 10 درصد از موارد لوله گذاری تراشه، نوك لوله به غلط در یكی از برونش های اصلی جای میگیرد. چون مسیر برونش اصلی راست به امتداد تراشه نزدیك تر است، بیشتر اوقات لوله وارد این تراشه می شود. برای اینكه خطر لوله گذاری در یك برونش به حداقل برسد، می توان لوله تراشه را در خانمها حداكثر تا cm 21 و در آقایان حداكثر تاcm23 هدایت نمود. در كودكان زیر 12 سال از فرمول:        طول لوله =2/سن+12 استفاده كرد.

كاف لوله تراشه را چقدر باد كنیم ؟

بطور معمول فشار سیستولیك در عروق مخاطی تراشه mmHg 25 تا 20 میباشد، بنابر این به هنگام باد كردن كاف ، هدف این است كه با فشاری كمتر از mmHg 20 تراشه را كیپ كنیم . در بیمارانی كه در شوك كلینیكی و هیپوتانسیون هستند ، در فشار بسیار كمتر از mmHg 20 امكان نكروز تراشه بوسیله فشار كاف وجود دارد. در صورتی كه فشار كاف بالا بود ، بهتر است هر یك ساعت كاف را بمدت 5 دقیقه خالی كنیم.

چگونه فشار داخل كاف را اندازه بگیریم؟

جهت اندازه گیری فشار داخل كاف وسایل خاصی در بازار موجود میباشد كه یك مانومتر فشار به همراه یك كاف كه در زیر آن قرار دارد را به محل اتصال كاف در لوله تراشه متصل كرده و بعد اقدام به باد كردن كاف میكنیم و فشار سنج میزان فشار داخل كاف را به ما نشان میدهد

اگر این وسایل را در اختیار نداشتید یك فشار سنج جیوه ای یا عقربه ای را با یك سه راه به كاف لوله تراشه متصل كرده و توسط یك سرنگ اقدام به باد كردن كاف از طریق این سه راه نمایید، سپس مسیر سه راه را بین كاف و فشار سنج باز كنید تا فشار اندازه گیری شود

کاف هایی هم موجود میباشد که فشار را اتوماتیک تعدیل مینمایند. این کاف ها دارای دو کاف در داخل هم هستند که با یک دریچه تعدیل فشار به هم متصل هستند . یک میزان مشخص داخل این کاف ها هوا تزریق میشود . دریچه تعدیل کننده فشار اضافی را به داخل کاف دوم تخلیه مینماید.

مشكلات دیگر كاف لوله تراشه:

1 – نشت از كاف : شایع ترین علت نشت از كاف ، تماس غیر یكسان بین كاف و دیواره تراشه است(سایز و نوع لوله تراشه)، منشاء دیگر نشت كاف ، كاركرد ناقص دریچه یكطرفه ای است كه در ورودی تزریق هوا وجود دارد و بطور معمول كاف را در حال باد شدن نگه می دارد. ممكن است این دریچه دچار نشتی شود و اجازه دهد كه هوا به خارج از كاف فرار كند. در این وضعیت ، می توان با  كلامپ كردن لوله باد كننده كاف ، كاف را از دریچه معیوب جدا كرده و از نشتی مكرر كاف جلوگیری نمود.

2 – آسپیره كردن : برخلاف باور همگان، باد كردن كاف، تراشه را آنچنان كیپ نمی كند كه از آسپیره شدن ترشحات دهان و لوله ای كه برای تغذیه گذاشته میشود، به داخل راههای هوایی پایینی جلوگیری شود. در بیش از 50% از بیماران وابسته به ونتیلاتور كه تراكئوستومی دارند ، آسپیره شدن بزاق و مایع موجود در لوله تغذیه به اثبات رسیده است. این موضوع تاكیدی است بر ارزش ساكشن كردن روتین تراشه برای پاكیزه سازی ترشحات راههای هوایی.

در اشكال ذیل نحوه باد شدن دو نوع كاف متفاوت را مشاهده میكنید به غیر قرینه باد شدن كاف در شكل یك توجه كنید.

ساکشن کردن

برای پاک ترشحات داخل تراشه باید ساکشن انجام گیرد. ترشحات تراشه دو لایه دارد لایه داخلی آب دوست(هیدروفیل) و لایه خارجی آب گریز( هیدروفوب) می باشد. در دستورالعمل های قبلی توصیه میشد که قبل از ساکشن کردن 5 میلی لیتر نرمال سالین داخل تراشه زده میشد. با توجه به اینکه لایه خارجی ترشحات آب گریز بوده این کار فایده ای نداشته و باعث انتشار میکروارگانیسم ها میشود. بهترین اقدام پیشگیری بوسیله گرم و مرطوب سازی راه هوایی میباشد . در صورت بروز ترشحات غلیظ باید از عوامل موکولیتیک مثل N – استیل سیتئین می باشد ( استفاده روتین توصیه نمیشود).

یک دقیقه قبل و دو دقیقه بعد ساکشن کردن باید اکسیژن 100% تجویز نمایید. در بعضی از ونتیلاتور ها کلید مخصوصی که این کار را انجام میدهد وجود دارد . و همچنین باید بعد ساکشن چند تهویه دستی باید انجام گیرد. قطر نلاتون باید از ½ لوله ساکشن کوچکتر باشد. برای ساکشن با ساکشن مسدود شده نلاتون را داخل لوله نموده ، سپس ساکشن باز شده و با حرکت چرخشی نلاتون را خارج نمایید. زمان ساکشن نباید بیشتر از 10-15 ثانیه طول بکشد.

دو نوع ساکشن داریم :

ساکشن باز

ساکشن بسته

در ساکشن بسته نیازی به جدا کردن بیمار از ونتیلاتور نیست ، همچنین امکاناتی در این سیستم وجود دارد که میتوان بدون ورود نرمال سالین به داخل تراشه ، داخل لوله تراشه را شستشو داد.

خارج كردن راه هوایی مصنوعی

 جدا سازی موفقیت آمیز از تنفس مكانیكی به معنای خارج كردن لوله تراشه نمی باشد. وقتی بیمار بطور موفقیت آمیز جدا شده است اما كاملاً بیدار نیست، یا اینكه نمیتواند ترشحات راه تنفسی خود را خارج سازد، باید لوله تراشه در جای خود باقی بماند.

مراحل خارج كردن لوله تراشه:

1. باید مانیتورینگ ECG در محل وجود داشته باشد.
2. باید بیمار حالت نیمه نشسته و یا نشسته باشد
3. باید نحوه كار را برای بیمار شرح دهیم.
4. بوسیله آمبوبگ قبلاً به بیمار اكسیژن می دهیم
5. ترشحات دهان و حلق را ساكشن می كنیم.
6. در حالی كه كاف را خالی می كنیم، آمبوبگ را می فشاریم. با این كار ترشحات از بالای كاف به داخل دهان رانده شده و در آنجا ساكشن میشود.
7. این كار آنقدر تكرار می كنیم تا راه هوایی پاكیزه گردد.
8. كاف را خالی كرده و چسب یا باند نگه دارنده لوله را بر می داریم.
9. وقتی لوله آندوتراكیال را خارج می سازیم، برای بالا بردن فشار در ریه های بیمار، بوسیله اكسیژن ریه های او را زیاد باد می كنیم
10. به هنگام خارج شدن لوله، بیمار سرفه خواهد كرد ( هوای موجود در ریه ها كمك به راندن ترشحات به داخل دهان می كند).
11. بعد از خارج كردن لوله، اكسیژن تراپی برای بیمار انجام می گیرد.

وسایل برای خارج كردن لوله تراشه:

•   آمبوبگ، كپسول اكسیژن، و ماسك اكسیژن
•   دستگاه ساكشن
•  وسایل و لوله های لازم برای لوله گذاری مجدد(در صورت نیاز)
•  یك سرنگ 5 میلی لیتری برای شستشو با سرم نمكی، به هنگام ساكشن كردن و (در صورت نیاز)رقیق كردن ترشحات
•  یك سرنگ 10 میلی لیتری برای خالی كردن كاف

عوارض:

 نشانه های انسداد راه هوایی در پی خارج كردن لوله عبارتند از : تنفس پر زحمت و صدادار. چون انسداد در خارج از قفسه سینه است، قاعدتاً باید تنفس صدادار در طی عمل دم ایجاد شود. تنفس صدادار به هنگام دم نشانه انسداد شدید (بیش از 80% ) است و باید سریعاً دوباره لوله گذاری انجام شود.

خارج كردن لوله تراكئوستومی:

خارج كردن لوله تراكئوستومی اقدامی دو مرحله ای است. مرحله نخست عبارت است از جایگزین كردن لوله تراكئوستومی كاف دار با یك لوله تراكئوستومی بدون كاف با همان اندازه، اما سوراخ دار . سپس با مسدود كردن نسبی، و بعد كامل لوله، بیمار مجبور است كه هوا را از اطراف لوله عبور داده و به راه هوایی فوقانی برساند. این كار به بیمار كمك میكند كه مجدداً به تنفس كردن از طریق راه هوایی فوقانی عادت كند. بنابر این، قبل از خارج سازی لوله تراكئوستومی، ارزیابی انسداد راه هوایی فوقانی با اهمیت می باشد.

اگر بعد از 24 ساعت نفس كشیدن از راه لوله تراكئوستومی كه در آن را بسته ایم، هیچ نشانه ای از انسداد راه هوایی فوقانی وجود نداشت آن وقت میتوان لوله را خارج نمود.

خارج كردن لوله تراكئوستومی مشكل نبوده و میتوان درست مانند خارج كردن لوله آندوتراكیال، آنرا خارج نمود. پس از خارج كردن لوله، سوراخ ( تراشه) را با 1 یا 2 گازپوشانده و با چسب گاز را در این محل ثابت می كنیم سوراخ موجود درست مانند یك زخم باز است و در اغلب بیماران ظرف چند روز بدون هیچ عارضه ای، بهبودی می یابد. به بیماران گفته میشود كه هنگام سرفه كردن، با فشار آوردن به بانداژ گاز بوسیله قسمت مسطح دستشان، از محل سوراخ محافظت بعمل آورند.